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給付関係
高額療養費支給申請書
月の初日から末日までの１か月間で医療費の自己負担額が一定の限度額を超えた場合に、その限度額を超えた額の支給を受けるための申請書
１か月の医療費の自己負担額はこちら
[申請に必要なもの]
- マイナ保険証又は資格確認書
- 高額療養費支給申請のご案内通知
- 本人名義の通帳（金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義のわかるもの）
※本人以外の口座への振込は、委任状が必要
振込先口座変更届
各種給付費の振込先口座を変更する為の届出書
[申請に必要なもの]
- マイナ保険証又は資格確認書
- 本人名義の通帳
- 本人名義の通帳（金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義のわかるもの）
※本人以外の口座への振込は、委任状が必要
申立・誓約書
被保険者が死亡した後に、被保険者に保険給付等が存在する場合、その相続代表人が保険給付や保険料還付金及び各種通知等を受領するための申立書
[申請に必要なもの]
- 本人確認ができる書類
- 相続人の金融機関の通帳
葬祭費支給申請書
被保険者が死亡した場合、その葬儀を行う方が葬祭費として５万円の支給を受けるための申請書
[申請に必要なもの]
- 亡くなられた方のマイナ保険証又は資格確認書
- 葬祭を行った方の通帳（金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義のわかるもの）
※葬祭を行った方以外の口座への振込は、委任状が必要 - 会葬礼状、葬祭を行った方宛の領収書等、葬祭を行った方を確認できる書類
療養費支給申請書
医師が認めた治療用装具を購入した場合など、いったん全額自己負担した医療費のうち保険給付分の支給を受けるための申請書
[申請に必要なもの]
- マイナ保険証又は資格確認書
- 本人名義の通帳（金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義のわかるもの）
※本人以外の口座への振込は、委任状が必要
《一般診療の場合》は、以下もご準備ください
- 領収書（保険点数のわかるもの）
- 診療内容明細書（レセプト） 《治療用装具の場合》は、以下もご準備ください
- 装具の領収書（内訳のわかるもの）
- 医師の意見書、証明書など
- 装着指示書（弾性着衣等の場合） 《海外療養費の場合》は、以下もご準備ください。
- 診療内容明細書（Form A）
- 領収明細書（Form B）
上記２つの日本語訳されたもの
- 海外渡航の事実が確認できる書類の写し（旅券や航空券等）
- 海外療養費調査同意書 （参考）後期高齢者医療制度用国際疾病分類表
第三者行為による傷病届等
交通事故など第三者の行為によって病気やケガをした場合に提出する届出書
[届出に必要なもの]
交通事故の場合
- 第三者行為による傷病届
- 事故発生状況報告書
- 同意書
- 誓約書
- 交通事故証明書
- 人身事故証明書入手不能理由書
※「交通事故証明書が物件（損）事故扱いの場合」、「交通事故証明書に被害者名がない場合」
又は「交通事故証明書が発行されていない場合」に必要 - マイナ保険証又は資格確認書
交通事故以外の場合
- 第三者行為による傷病等聞き取り調書
- 念書
- 誓約書
- 受傷等チェックリスト（動物による咬傷事故）※該当の場合
- マイナ保険証又は資格確認書
（注）印かんが必要な場合がありますので、事前にお住まいの市町担当窓口に必ずご確認ください。
傷病手当金支給申請書
新型コロナウイルス感染症に感染又は発熱等の症状があり感染が疑われ、その療養のために勤務する会社等を休むことを余儀なくされ、事業主から給与の全部又は一部の支払いを受けることができない場合に、傷病手当金の支給を受けるための申請書
傷病手当金についてはこちら
[申請に必要なもの]
- マイナ保険証又は資格確認書
- 本人名義の通帳（金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義のわかるもの）
※本人名義以外の口座への振込は、委任状が必要
申請には医師の意見書（医療機関を受診した場合に限る。）及び事業主の証明が必要になりますので、事前にお問い合わせください。
※こちらのPDFファイルをご覧になるためには、アドビ社のアクロバットリーダーが必要です。ソフトは、こちらから無料でダウンロードできます。
