各種書類・申請書ダウンロード

給付関係

高額療養費支給申請書

月の初日から末日までの1か月間で医療費の自己負担額が一定の限度額を超えた場合に、その限度額を超えた額の支給を受けるための申請書 1か月の医療費の自己負担額はこちら
[申請に必要なもの]
  • 印かん
  • 被保険者証
  • 高額療養費支給申請のご案内通知
  • 本人名義の通帳(金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義のわかるもの)
    ※本人以外の口座への振込は、委任状が必要

高額療養費振込先口座変更届

高額療養費の振込先口座を変更する為の届出書
[申請に必要なもの]
  • 印かん
  • 被保険者証
  • 本人名義の通帳
  • 本人名義の通帳(金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義のわかるもの)
    ※本人以外の口座への振込は、委任状が必要

申立・誓約書

被保険者が死亡した後に、被保険者に保険給付等が存在する場合、その相続代表人が保険給付や保険料還付金及び各種通知等を受領するための申立書
[申請に必要なもの]
  • 本人確認ができる書類
  • 印かん
  • 相続人の金融機関の通帳

葬祭費支給申請書

被保険者が死亡した場合、その葬儀を行う方が葬祭費として5万円の支給を受けるための申請書
[申請に必要なもの]
  • 印かん
  • 亡くなられた方の被保険者証
  • 葬祭を行った方の通帳(金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義のわかるもの)
    ※葬祭を行った方以外の口座への振込は、委任状が必要
  • 会葬礼状、葬祭を行った方宛の領収書等、葬祭を行った方を確認できる書類

療養費支給申請書

医師が認めた治療用装具を購入した場合など、いったん全額自己負担した医療費のうち保険給付分の支給を受けるための申請書
[申請に必要なもの]
  • 印かん
  • 被保険者証
  • 本人名義の通帳(金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義のわかるもの)
    ※本人以外の口座への振込は、委任状が必要
  • 《一般診療の場合》は、以下もご準備ください
  • 領収書(保険点数のわかるもの)
  • 診療内容明細書(レセプト)
  • 《治療用装具の場合》は、以下もご準備ください
  • 装具の領収書(内訳のわかるもの)
  • 医師の意見書、証明書など
  • 装着指示書(弾性着衣等の場合)
  • 《海外療養費の場合》は、以下もご準備ください。
  • 診療内容明細書(Form A
  • 領収明細書(Form B
  • 上記2つの日本語訳されたもの
  • 海外渡航の事実が確認できる書類の写し(旅券や航空券等)
  • 海外療養費調査同意書
  • (参考)後期高齢者医療制度用国際疾病分類表

(注)あん摩・マッサージ、はり・きゅうの申請書は下記の申請書をご使用ください。

第三者行為による被害届(傷病届)

交通事故など第三者の行為によって病気やケガをした場合に提出する届出書
[届出に必要なもの]
  • 第三者行為による被害届(傷病届)
  • その他必要書類
  • 交通事故証明書
  • 保険証
  • 印かん
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