各種書類・申請書ダウンロード

資格関係

被保険者資格取得(変更・喪失)届書

後期高齢者医療制度に加入するとき、住所等の変更があるとき、または脱退するときに必要な届出書
[申請に必要なもの]
県外から転入した場合
  • 本人確認ができる書類
  • 個人番号通知カード等
  • 印かん
  • 負担区分証明書(以前お住まいの市町村から交付されます。)
  • 被扶養者・障害・特定疾病証明書(該当する方のみ。以前お住まいの市町村から交付されます。)
県内他市町から
転居(転入)した場合
  • 本人確認ができる書類
  • 個人番号通知カード等
  • 印かん
県外へ転出する場合
  • 本人確認ができる書類
  • 被保険者証(限度額適用・標準負担額減額認定証、特定疾病療養受療証をお持ちの方は一緒に持参ください。)
  • 印かん
  • 個人番号通知カード等
県内他市町へ
転居(転出)する場合
  • 本人確認ができる書類
  • 被保険者証(限度額適用・標準負担額減額認定証、特定疾病療養受療証をお持ちの方は一緒に持参ください。)
  • 印かん
  • 個人番号通知カード等
障がい認定により
後期高齢者医療制度に
加入を希望する場合
  • 本人確認ができる書類
  • 障がいの程度を示す書類(65歳以上74歳以下の人で一定以上の障がいの程度であることが要件となります。詳細はお住まいの市町の担当窓口におたずねください。)
  • 印かん
  • 個人番号通知カード等
  • 現在加入している医療保険の保険証
※被保険者本人以外がお手続きするときは、委任状が必要となる場合がありますので、お住まいの市町担当窓口へお問い合わせください。

後期高齢者医療特定疾病認定申請書

特定疾病の認定を受けるための申請書 (先天的血液凝固因子障害の一部、人工透析が必要な慢性腎不全、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症が対象です)
[申請に必要なもの]
  • 保険証
  • 本人確認ができる書類
  • 個人番号通知カード等
  • 印かん
  • 現在加入している医療保険の特定疾病療養受療証
    (今回、初めて認定を受ける場合は申請書の医師の意見書欄に医師の証明を受けてください。)
※被保険者本人以外がお手続きするときは、委任状が必要となる場合がありますので、お住まいの市町担当窓口へお問い合わせください。

後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書

住民税非課税世帯の被保険者の医療費の支払いを一定額にとどめ、入院時の食事代等の減額を受けるための申請書
[申請に必要なもの]
  • 保険証
  • 本人確認ができる書類
  • 個人番号通知カード等
  • 印かん
  • 長期入院該当(90日を超える入院)の申請をする場合は、上記に加えて下記の書類が必要です。
  • 入院日数の合計が90日を超える(91日以上)ことを確認できる書類(医療機関の領収書等)
  • 限度額適用・標準負担額減額認定証(他の保険者等に加入の期間に入院がある場合は、その保険者等から交付されていたものの写し)
※被保険者本人以外がお手続きするときは、委任状が必要となる場合がありますので、お住まいの市町担当窓口へお問い合わせください。

後期高齢者医療再交付申請書

保険証などの紛失に伴う再交付の申請書
[申請に必要なもの]
  • 本人確認ができる書類
  • 個人番号通知カード等
  • 印かん
  • 汚損・破損した場合は、汚損・破損した保険証
※被保険者本人以外がお手続きするときは、委任状が必要となる場合がありますので、お住まいの市町担当窓口へお問い合わせください。
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